一、什么是糖尿病神经病理性疼痛？

糖尿病神经病理性疼痛是指由糖尿病导致的神经病理性疼痛，临床表现以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛最常见，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。严重影响患者生活质量。

我国糖尿病患者中，周围神经病变患病率为53%。糖尿病病程超过12年的患者中，71%的男性和51%的女性已经存在明显的临床期糖尿病神经病变。在非创伤性截肢中，50%～75%是由于糖尿病神经病变所致。糖尿病神经病变不仅仅常伴随有严重的疼痛，也有较高的致残率。

二、糖尿病神经病变的分型

1.远端对称性多发性神经病变：病情多隐匿，进展缓慢，最常见的早期症状是由小纤维神经病变引起的，主要表现为四肢末端的感觉异常和疼痛，多从下肢开始，对称发生。感觉

异常包括麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。50%的糖尿病患者会出现周围神经病变导致的疼痛（亦称为痛性糖尿病周围神经病变），是典型的神经病理性疼痛，（俗称“神经痛”），其特点是自发性和诱发性，表现为电击样痛、刺痛、灼痛、撕裂样疼痛以及酸痛、冷痛等，往往轻微的碰触就会诱发，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。呈昼轻夜重，严重影响生活质量。

若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常。

2.单神经病变：单神经病变常累及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经等，导致感觉及运动障碍。起病突然，表现为受累神经支配局部的疼痛、感觉减退、麻木。

颅神经病变亦可累及，一般为急性发作，最易累及动眼神经，表现为上睑下垂、复视、瞳孔反射改变等；累及其他颅神经时表现为面瘫、面部疼痛、眼球固定等，通常会在几个月内自行缓解。同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。

3.神经根或神经丛病变：糖尿病神经根神经病变，又称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，通常累及腰骶神经丛，主要发生在2型糖尿病患者中。患者通常表现为大腿单侧剧烈疼痛和体重减轻，然后是运动无力、肌萎缩，大多数会在数月后自愈。

4.自主神经病变：

心脏自主神经病变表现为静息状态下心动过速、直立性低血压，还可表现为运动不耐受、晕厥、无症状型心肌梗死、心搏骤停甚至猝死。

胃肠道自主神经病变表现为便秘、腹泻、胃部不适、呃逆等。泌尿生殖道自主神经病变表现为排尿障碍、尿路感染、性欲减退、阳痿等。其他自主神经病变表现，如排汗功能障碍、瞳孔功能异常等。

三、临床预防

1、积极控制血糖，糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，并且该损害不可逆。因此，早期控制血糖具有重要意义。

2、长期规律、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，降低神经病变的发病率。除此之外，运动还可以促进神经纤维的再生，有助于糖尿病神经病变的防治。

3、确诊糖尿病后应定期筛查糖尿病周围神经病变。一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病变,应特别保护丧失感觉的双足以减少皮肤损伤和截肢的风险。

四、糖尿病周围神经病变的治疗

1.对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段。其他药物治疗包括：神经营养药物如甲钴胺；抗氧化应激药物如α-硫辛酸；抑制醛糖还原酶活性药物如依帕司他；改善微循环药物如前列腺素E1、巴曲酶等；改善细胞能量代谢药物如乙酰左卡尼汀；以及一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂如木丹颗粒、复方丹参滴丸。

2.对症治疗：主要是针对疼痛的治疗

1）药物治疗：抗惊厥类药如普瑞巴林和加

巴喷丁；5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西汀；三环类抗抑郁药如阿米替林；阿

片类药物如曲马多缓释片；局部用药如8%辣椒素贴片（Qutenza）、利多卡因贴剂等。

2）针灸治疗；

3）神经电刺激治疗：神经电刺激是一种微创、可逆的神经调控技术。电刺激治疗能缓解肢体疼痛，改善运动功能、自我感觉以及睡眠质量，同时减少口服非阿片类药物的使用等。

①脊髓电刺激治疗：通过刺激调控脊髓背角和背柱的神经组织，干扰疼痛信息的传递；也可通过脊髓传导束激活脑部的疼痛下行抑制系统，从而缓解疼痛。此外，脊髓电刺激还能够扩张血管、改善微循环，从而促进四肢远端的溃疡愈合和减少复发。

②背根神经节电刺激：通过刺激神经节内的假单极神经元，干扰自外周向脊髓后角传递的疼痛信号，从而减轻疼痛，并且不会引起非疼痛区域的不适感。

③经皮神经电刺激治疗：通过电流激活负责传递触觉的Aβ类纤维，从而抑制传递痛觉的Aδ和C类纤维。较脊髓电刺激、背根神经节电刺激特异性强，能够避免刺激到其它区域。

4）周围神经减压手术：既能防止神经损害进一步加重，也为神经自我修复创造了有利条件，从而控制疼痛。

5）肢体血运重建手术：对于静息痛或是新近出现溃疡的病人。血运重建手术能够快速恢复缺血肢体血供，降低神经损伤风险和修复周围神经病变，缓解疼痛。

3.相关其他并发症的防治：

1）足部并发症：控制足部并发症的关键在于筛查高危人群，进行预防。减轻足部压力，避免溃疡的发生，选择透气性良好质软的合脚的鞋袜。患者洗脚水温不宜过高。

2）预防跌倒：感觉丧失、虚弱，治疗糖尿病神经病变的药物可能影响认知功能，造成嗜睡、眩晕、平衡障碍，年龄越大影响越明显。因此，糖尿病神经病变患者需要进行步态和平衡功能的检测，以评估跌倒的风险。

3）心理治疗：DSPN可导致抑郁、焦虑，应用特定的量表可对患者生活质量和精神状态进行评估，以改善患者依从性和对神经性疼痛治疗的反应以及患者的生活质量。

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