你的肌肉疼痛，是否和他汀药物不良反应有关？
案例导读
前一段时间，王先生因浑身肌肉疼痛、无力到医院就诊。在进行相关检查后，医生发现他的肌酸激酶指标明显升高。详细询问病史后发现，王先生因高胆固醇血症长期服用阿托伐他汀片。
结合用药史，医生考虑王先生的肌肉疼痛症状极有可能源于他汀类药物引起的不良反应。及时予以停药处理一周后，王先生的肌肉疼痛症状基本消失。
01 什么是他汀类药物
他汀类药物是一类治疗高胆固醇血症的药物，不仅可以降低血脂，还可以通过稳定动脉粥样硬化斑块，减缓动脉粥样硬化的发展，有效降低心脑血管疾病的发生风险。
目前临床使用的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀以及瑞舒伐他汀等。
02 他汀类药物的肌肉不良反应
《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，中国35岁以上居民血脂异常总体患病率为34.7%。他汀类药物在临床被广泛应用于预防和治疗心血管疾病。
尽管与大多数其他类降脂药物相比，他汀类药物的不良反应较少发生，但他汀类药物引起的肌病仍需得到医患双方的高度重视。
2014年美国国家脂质协会他汀类药物安全性工作组，将他汀类药物相关肌肉不良事件按由轻到重的程度分为5级：
（1）肌痛
出现无法解释的肌肉钝痛、酸痛、僵硬、压痛，以及运动或运动后出现肌肉痉挛，而肌酸激酶水平正常。
（2）肌病
非疼痛引起的肌无力，持握不稳，且伴或不伴有肌酸激酶升高。
（3）肌肉炎症
肌肉炎症后形成的炎性代谢物会刺激肌肉和周围神经产生明显的疼痛。
（4）肌坏死
肌酸激酶水平与未使用他汀类药物治疗时相比，出现一定程度的升高。
分为以下三个等级:
· 轻度：升高至3~10倍；
· 中度：升高至10~50倍；
· 重度：升高至50倍或以上。
（5）横纹肌溶解
伴有肌红蛋白尿（尿色变深呈浓茶样）或急性肾功能衰竭。
03 如何应对他汀类药物的不良反应
总体说来，他汀类药物是比较安全的药物，他汀类药物引起相关肌肉症状的发生率总体为1.5%-3.0%，老年人为0.8%-13.2%。横纹肌溶解的风险为0.04%-0.20%。严重肝毒性的风险大约0.001%。
需要注意的是，在停用他汀前，需要经由医生评估肌肉疼痛是否是由药物引起。此外有研究显示，因不良反应而停用的患者中，70%以上可以通过更换他汀种类继续进行降脂治疗。
尽管如此，患者依然需要时刻关注服用他汀后有无出现上述肌肉疼痛症状，每4~8周复查肝功能、肌酶。如无异常，则逐步调整为每6~12个月复查1次。
如果上述指标轻度增高，可咨询医师后暂时观察，定期检测。如有监测指标明显增高，尿色变深、甚至呈浓茶样等情况，则应立即就医，遵医嘱对用药方案进行及时调整或停药。
04 拓展阅读 崛起的降脂新药——PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂全称为前蛋白转化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制剂，是一类单克隆抗体制剂，主要是通过抑制PCSK9，阻止低密度脂蛋白受体降解，促进低密度脂蛋白胆固醇的清除。
目前，欧盟医管局和美国FDA已批准依洛尤单抗、阿利西尤单抗两种注射型PCSK9抑制剂上市。上述两种药品分别于2018年和2019年在我国上市，且均通过国家医保谈判进入国家医保目录。
就目前的临床研究数据而言，一项长达4年的跟踪显示，PCSK9抑制剂几乎不会引起转氨酶升高，引起肌痛的不良反应风险也较低。常见的不良反应是注射部位的局部反应，如注射部位出现疼痛，红斑，瘀斑等，发生率约在6%~10%左右，但通常较为轻微，未发现严重的不良反应。
PCSK9抑制剂通过2周一次或1个月一次皮下注射给药, 在用药疗程中仍需考虑治疗费用及注射给药依从性等相关问题。因此，对于他汀不耐受的患者，需要在医师的指导下，权衡利弊，根据实际情况制定合理的用药方案。
05 总结
总之，服用他汀类药物需要定期监测肝肾功能和肌酸激酶。用药期间，若出现不明原因的肌痛、压痛或无力，应当及时就诊并告知医生，遵医嘱调整用药方案，从而预防药物不良反应造成的身体损害。
参考文献
1. 中国心血管健康与疾病报告2020
2. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update doi:10.1016/j.jacl.2014.03.004
3. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association doi:10.1161/ ATV.0000000000000073.
4. Long-term Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Lowering Efficacy, Persistence, and Safety of Evolocumab in Treatment of Hypercholesterolemia: Results Up to 4 Years From the Open-Label OSLER-1 Extension Study doi:10.1001/jamacardio. 2017.0747.
5. 阿利西尤单抗注射液 说明书，Sanofi Winthrop Industrie，批准文号：S20190042
6. 依洛尤单抗注射液 说明书，Amgen Manufacturing Limited，批准文号：S20180021
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