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凌晨突发脑梗死,竟是心脏“小洞洞”惹的祸

来源:供稿科室:神经内科 文字作者:孙珊珊 专业审核:神经内科 赵翠萍    时间:2021-02-20

   吴先生近日凌晨突然发现自己左侧面部和身体发麻,左手和左腿无力,他立刻前往山东大学齐鲁医院(青岛)急诊科,经神经内科医生判断,他得了急性脑梗死,也就是老百姓说的“脑血栓”。医生告诉他,幸亏来的及时,可以进行静脉溶栓治疗。通过我院卒中绿色通道得到及时治疗,吴先生麻木和无力的症状很快缓解。

   静脉溶栓结束后,吴先生被收到卒中病房,磁共振结果提示,他右侧大脑半球深部有两个小病灶。


患者颅脑磁共振检查可见右侧顶枕叶及丘脑急性脑梗死。

   吴先生没有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等脑血管疾病的常见危险因素,也没有抽烟、饮酒等增加脑血管疾病风险的不良生活习惯,脑血管的磁共振检查也没有发现血管狭窄的迹象。看起来如此健康的他,为何会突发脑梗死呢?

   神经内科医生仔细分析了患者的情况,他没有常见的脑血管病危险因素,两个病灶不在同一个血管分布区,动态心电图也没有筛查到房颤,医生考虑有可能存在心源性栓塞的隐匿性原因,于是为吴先生安排了一项特别的检查——TCD发泡试验。

   TCD发泡试验结果为阳性,也就是说吴先生很可能存在隐匿的卵圆孔未闭的情况。为了进一步证实病因,医生又为他进行了经食道超声检查,证实了吴先生心脏上有一个未闭合的洞,也就是人们常说的卵圆孔未闭。就是这个不起眼的“小洞洞”,是他脑梗死的元凶。

   吴先生转到心内科,进行了卵圆孔未闭的封堵术。出院后,吴先生规律用药,定期到神经内科和心内科复诊。他恢复得很好,没有再出现任何脑梗死相关的症状。

那么,

什么是卵圆孔未闭呢?

它和脑梗死有什么关系呢?

什么情况下要做TCD发泡试验?

如果发现卵圆孔未闭,又该怎么办呢?


什么是卵圆孔和卵圆孔未闭?

   我们的心脏分为左右两部分,每一部分都有一个心房和一个心室,左右心之间有完整的隔断。但是这个隔断并非一开始就有,在胚胎时期,左右心房之间有一个通道,就是“卵圆孔”。正常情况下,这个通道会在胎儿出生后,逐渐融合成完整的隔断。一般婴儿在出生后5-7个月,卵圆孔完成了解剖上的闭合。

   如果因为各种原因,导致卵圆孔没有完全融合,就形成了我们所说的“卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)”。

   卵圆孔未闭其实并不少见。一般认为成年人PFO 的发生率约为25%,即每4个人中就有1个人存在PFO。通常情况下,由于我们左心房的压力高于右心房,卵圆孔处于关闭的状态,不会出现什么问题。但是在特殊情况下,出现短暂的或慢性右心房压力高于左心房,没有完全融合的卵圆孔就有可能被推开,从而出现自右心房到左心房的不正常的血流,即所谓的“右向左分流”。

卵圆孔未闭和脑梗死有什么关系?

   虽然大部人的PFO都不会造成特别的影响,但这个潜在的、异常的血流通路,增加了血凝块(比如从下肢深静脉过来的栓子)从右心系统进入左心系统的可能,从而增加了栓子进入动脉系统形成栓塞的风险。如果脑动脉系统发生了栓塞,就表现为脑梗死。

   有大约四分之一的脑梗死患者,通过各种现代化的检查手段都无法查到病因(不明原因卒中);这其中有一半左右的人存在卵圆孔未闭,比例远高于正常人群。近年来,越来越多的研究认为,PFO是脑梗死一个重要病因,并且是独立危险因素。

   因此,对于常规检查无法查明病因的脑梗死患者,神经内科医生会建议进行卵圆孔未闭的相关筛查。如果评估结果认为存在卵圆孔未闭,并且与患者脑梗死的发生有关,那么卵圆孔封堵术是一个可以考虑的治疗方案。

卵圆孔未闭的筛查手段有哪些?

   ——对比增强经颅多普勒超声声学造影(TCD发泡试验)

   这是临床上简便易行的评估有无“右向左分流”的方法。通过在安静状态和Valsalva动作后注射激活的生理盐水,观察颅脑循环里出现气泡的多少来进行判断。具有操作简便、痛苦小的优点;但不易区分“右向左分流”的不同病因。

   目前在齐鲁医院(青岛)神经内科,常规应用TCD发泡试验对怀疑有卵圆孔未闭的脑梗死患者进行初步筛查。

   ——经食道超声心动图和经食道超声心动图声学造影

   这是诊断卵圆孔未闭的金标准,可以同时评估卵圆孔未闭的大小和“右向左分流”的血流大小。对于TCD发泡试验阳性的患者,建议完善该检查以明确诊断。

   目前在山东大学齐鲁医院(青岛),神经内科和心内科密切联合,对于顽固性偏头痛和隐匿性脑梗死的患者,已常规开展该项检查,确诊了十几例卵圆孔未闭的脑梗死患者,并进行了有效救治。


患者术前TCD发泡试验:静息状态(上)少量微泡信号,Valsalva动作后(下)可见大量微泡信号,形成“雨帘”。

卵圆孔未闭应该如何治疗?

   在发现存在卵圆孔未闭的脑梗死患者中,哪些人需要对卵圆孔进行封堵治疗呢?

   目前认为,首次发生、没有解剖学上和临床上的危险因素,这类存在PFO的脑梗死患者可以先继续药物治疗,观察病情变化。而对于解剖学上存在危险因素,比如未闭合的卵圆孔过大、“右向左分流”血流过大等等,以及存在1个及以上临床危险因素(见表1)的患者,医生一般会建议其进行卵圆孔封堵术,来预防下一次脑梗死的发生。该手术是介入微创手术,手术时间短,恢复快,效果确切。

表1


患者术前经胸超声:静息状态(左上)可见少量微泡信号;Valsalva动作后(左下)可见大量微泡信。患者术前经食道超声(中):可见异常的“右向左分流”血流信号。患者术后经胸超声:(右)术后未再发现异常分流。

   温馨提示:

   脑梗死的诊治,并不像老百姓所认为的,定期打活血化瘀的“吊瓶”那么简单,一定要到正规医院进行全面的诊治和评估,以免漏掉真正的病因。对于心源性脑栓塞,除了筛查有没有房颤,一定不要忘记了还有可能是这种一般检查检测不到的心脏“小洞洞”在惹祸!

   山东大学齐鲁医院(青岛)神经内科和心内科的卵圆孔未闭多学科诊治团队,有丰富的诊治经验,期望为广大脑卒中患者提供优质诊疗服务,实现卵圆孔未闭的早发现、早预防、早治疗!

   卵圆孔未闭多学科诊治团队

专家简介


   钟池,脑科中心副主任,神经内科主任;主任医师, 硕士生导师。兼任中国卒中学会卒中与眩晕分会常务委员,中国医药教育协会眩晕专业委员会常务委员,山东省医学会脑血管病专业委员会副主任委员,山东省医师协会脑血管病医师分会副主任委员,山东省医学会神经内科专业委员会委员。

   擅长脑血管病、眩晕、头痛、失眠、癫痫、痴呆及神经系统疑难疾病的诊断与治疗。

   坐诊时间:周一全天、周四上午

   赵翠萍,神经内科副主任,大内科副主任;副主任医师,副教授。兼任山东省帕金森病及运动障碍学组委员,山东省健康管理协会神经调控委员会副主委,山东省卒中学会理事,中国研究型医院学会神经科专业委员会青年委员。

   擅长帕金森病、DBS治疗术前评估及程控、运动神经元病、神经系统疑难病等。

   坐诊时间:周一、周三上午

   李玲,神经内科副主任,副主任医师,医学博士。兼任中国医师协会癫痫专业委员会委员,山东省抗癫痫协会青委会委员、青岛市抗癫痫学会委员、青岛市医学会神经病学分会委员。

   擅长癫痫的临床防治、视频脑电监测、难治性癫痫的术前评估、术中监测及术后管理。

   坐诊时间:周一、周三上午

   孟庆峰,心内科副主任医师。兼任心内科结构心脏病医疗组长,青岛市医学会高血压学组委员,青岛市医学会心血管病介入专业委员会委员,山东省肺血管与右心疾病专业委员,海峡两岸卫生交流协会老年医学专业委员,中国首届心血管专科规范化培训学员。

   擅长急危重症的抢救,卵圆孔未闭、房间隔、室间隔缺损等先天性心脏病的介入治疗,主动脉瓣狭窄的介入治疗,冠脉造影、经皮冠状动脉支架置入术等介入性治疗。

   坐诊时间:周一全天


  
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