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我院多学科协作完成1例右肾癌合并下腔静脉癌栓并长段血栓切除取出术

来源:泌尿外科 杨庆亚    时间:2017-12-11

    我院多学科协作完成1例右肾癌合并下腔静脉癌栓并长段血栓切除取出术。为减少血栓脱落风险,麻醉科启用了“新型武器”——经食道超声,泌尿外科也针对癌栓的特点采用了下腔静脉取栓的新方法——在下腔静脉前壁切开长约8cm的切口后,超声监测下向腔静脉近心端、血栓上方插入F16Foley气囊尿管,注入20ml盐水使气囊充盈,牵拉尿管将癌栓取出,既减少了术中血栓脱落的风险,也减少了下腔静脉的切口长度和出血量。

    山东烟台63岁的张女士,平时身体健康,性格也很开朗,每天晚上还坚持“健身走”。但1个多月前,她开始觉得右侧腰背部疼痛,并逐渐出现双下肢水肿的症状,女儿不放心,便带母亲去当地医院做了B超,竟发现右肾下极占位,且合并下腔静脉癌栓形成,建议转往上级医院。患者家属多方咨询后,来到山东大学齐鲁医院青岛院区泌尿外科就诊。

    入院后泌尿外科医护人员为患者完善了CT、MRI等检查,结果提示右侧肾癌并下腔静脉内癌栓形成,肿瘤大小约17cm,下腔静脉内癌栓长约9cm,上端已经长到近第二肝门水平,对侧突入左肾静脉,导致下腔静脉回流不畅,患者下肢水肿的症状正是由此引起。双侧肾静脉也因回流不畅导致肾脏周围血管明显迂曲扩张。更为危险的是,患者下腔静脉癌栓的上端又因血液湍流形成了1.6cm的血栓,癌栓加上血栓的长度,几乎与膈肌水平,再向上即是胸腔。同时,癌栓的下端也因血液瘀滞形成了长达12cm的血栓。肿瘤体积巨大、血供丰富、下腔静脉癌栓血栓随时脱落导致肺栓塞,患者的治疗面临着一系列挑战。幸而患者平素注意锻炼,心肺功能良好,为手术成功增加了一丝希望。


 右肾巨大肿瘤伴下腔静脉癌栓,癌栓上下可见血栓形成。

    术前邀请心外科副主任孙文宇教授、普外科副主任姜远辉教授、麻醉科常务副主任李建军教授仔细阅片,反复讨论术中可能遇到的情况,对下腔静脉癌栓、血栓的处理制定了详细的预案,决定手术经腹部进行,心外科备紧急开胸。尽管术前心有定计,术中仍然惊心动魄。手术由泌尿外科副主任陈军教授团队等进行,术中见患者肾脏肿瘤与周围组织粘连紧密,侧枝循环血管怒张,分离时出血明显,为充分暴露视野,游离结扎肾蒂血管和输尿管后先行将肾脏切除。然后由肝胆外科董汉光副主任医师、邱博医生协助游离肝脏,分离显露第二肝门处下腔静脉。

    为减少血栓脱落风险,麻醉科启用了“新型武器”——经食道超声,由周金锋医生操作实时监测下腔静脉癌栓及血栓位置。泌尿外科也针对癌栓的特点采用了下腔静脉取栓的新方法——在下腔静脉前壁切开长约8cm的切口后,超声监测下向腔静脉近心端、血栓上方插入F16Foley气囊尿管,注入20ml盐水使气囊充盈,牵拉尿管将癌栓取出,既减少了术中血栓脱落的风险,也减少了下腔静脉的切口长度和出血量。手术共进行4.5个小时,术中阻断肝脏血管5分钟,下腔静脉阻断17分钟。阻断肝脏血供后,超声见右心房回心血量明显下降,血压随之降至60/40mmHg,给予快速补液输血升压,并及时恢复肝脏血供后血压稳定。

    患者术后第二天复查肝肾功能正常,术后第8天出院,病理证实为肾透明细胞癌,T4N0M0(IV期)。术后1月随访,患者饮食睡眠良好,恢复正常。


联合各科室制定手术计划,术中经食道超声实时监测血栓。

    肾癌合并静脉癌栓手术治疗难度大、风险高,截止目前我院泌尿外科副主任陈军教授带领的团队已成功实施8例肾癌伴静脉癌栓的手术治疗,其中2例左肾癌伴肾静脉癌栓、1例右肾癌伴肾静脉癌栓均通过全腹腔镜下手术治疗,2例左肾癌伴下腔静脉癌栓、1例右肾癌伴下腔静脉癌栓联合腹腔镜肾根治性切除术+开放手术下腔静脉切开取栓术治疗;2例右肾癌伴下腔静脉癌栓通过完全开放手术治疗。所有8例患者均恢复良好,短期随访至今均无瘤生存。

  
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